歐美研究季刊第46卷第3期 - page 396

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歐美研究
與健保醫師、診所等醫事服務提供者締結「整合醫療照顧服務契約」
(
integrierte Versorgung
) 或「診所醫師特別醫療服務」(
besondere
ambulante ärztliche Versorgung, § 73c SGB V a.F.; § 140a SGB V
),
藉以吸引被保險人投保
(
Becker & Kingreen, 2012: 602-603; Ebsen,
2012: 779
)。
17
而健保保險人之角色,在實施法定一般健保費率、
健保基金由中央統一管理分配後,其社會自治團體性質降低,轉而
承擔類似美國健保制度下「健康維護組織」(
Health Maintenance
Organization; HMO-Model
) 進行資源有效管理分配的功能
(
Pitschas,
2008: 113
)。
18
2.
強化被保險人之選擇權與維護健康責任
與上述醫事服務提供契約鬆綁相呼應的是,法律賦予被保險人
更多選擇權,允許其選擇接受醫療服務或改為醫療費用償付,亦得
選擇一定額度以下之醫療費用自行負擔以享有較為優惠的保費負
擔,或者被保險人過去一年內未曾請領醫療給付者,保險人得給予
保費優惠
(
§ 53 SGB V
);相對地,對自己健康疏於照顧之被保險人
或不合作病人,法律將縮減其醫療給付
(
§ 52 SGB V
)。後者主要來
自於本次改革所強調的「疾病預防」,立法者認為被保險人負有維
護自己健康狀況的責任,故給予少使用健保醫療資源者鼓勵、給予
疏於照顧自己、經常使用健保資源者「懲罰」。同樣基於強化個人
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「整合醫療服務」係整合不同專科及家庭醫師、專科醫師與醫院之醫療服務,「診
所醫師特別醫療服務」則是整合家庭醫師與專業醫師以及整合不同科別之開業醫
師,二者均為提供更有效率、更有品質的醫療服務
(
Becker & Kingreen: 2012,
1260-1262
)
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美國健保制度中扮演關鍵性角色的「健康維護組織」為受委託處理社會保險
(
Medicare
)
保險給付的中介機構,通常為當地民間非營利團體,詳細說明參見雷文
(
2001: 107-158
)
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