實證醫學中的科學證據 63 推理 (causal inference) 推導出問題的「結論」(conclusion)，本質為 一種因果相關的實作方法論。反之，實證醫學的實作取向乃是依「最 佳可得證據」(best available evidence) 對於個別臨床問題做出最佳 「決策」(decision)。換言之，雖然目前一些重要的科學哲學證據理 論是服膺實作取向的，但是並未妥善地處理實作目的之「結論導向」 (conclusion-oriented) 與「決策導向」(decision-oriented) 之分野。再 者，因為科學哲學的觀點是基於證據與因果為一體兩面的前提，探討 由不同研究方法得到的科學證據的因果效力之高低，所以主要關注 的問題是如何得到真實因果關係的效力。但是由臨床和決策的實作 者的角度而言，主要問題乃是決策者如何使用證據以達到某一特定 目的的效力。我們稱前者為關於「證據製造者」(evidence producer) 的問題、後者為「證據使用者」(evidence user) 的問題。由下文對於 各家學說的評述，我們可以發現這些對於證據評價的歧異來自於未 能適當區分證據製造者與證據使用者、結論導向與決策導向，以致 於混淆證據評價原則。若將不同的實作依據這些面向做恰當的區 分，將可對哲學學說、實證醫學，以致於循證實作有更深刻的理解。 本文的結構如下：第貳節介紹實證醫學的內涵，並且介紹實證 醫學的實作中，不同的證據階層的概念及其表徵方式，並比較其中 的差異。第參節以卡特萊特 (Nancy Cartwright) 的論證理論 (argument theory) 和瑞斯 (Julian Reiss) 的排除主義 (eliminativism) 推論理論 (inferentialist theory) 所代表的實用主義 (pragmatism) 證據理論為例，指出其與實證醫學之異同，以重新檢視證 據階層知識層面的有效性。據此，在第肆節以循證實作的特徵將不 同的學說與實作重新分類，指出傳統的證據階層之要旨為因果說 明，而證據實用主義則為一種「循因實作」(causation-based practices)。而實證醫學所代表的循證實作則爲基於證據使用者為主
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